Foi o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça em sentença proferida contra a Amil, que reajustou a mensalidade de uma cliente de 64 anos em 185%

O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico do usuário exclusivamente por questões econômicas. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) manteve a decisão da Justiça do Rio e condenou a operadora Amil a cancelar o aumento de 185% da mensalidade do convênio médico da aposentada Oracy Pinheiro Soares da Rocha, 64 anos. O reajuste foi aplicado assim que ela completou 60 anos, o que também fere as determinações do Estatuto do Idoso, em vigor desde 2004. Pelas regras, a operadora não pode aplicar aumento por faixa etária para quem ingressou na terceira idade.

A decisão judicial abre precedente para todos os consumidores que passam pelo mesmo problema. No caso da aposentada que ganhou a ação, a operadora Amil terá de devolver em dobro, com correção monetária, o valor pago indevidamente em função do reajuste abusivo. Atualmente, 4 milhões de idosos possuem convênios médicos particulares no país.

A ministra do STJ, Nancy Andrighi, afirma que a decisão cria jurisprudência (entendimento comum entre os magistrados) para todos os idosos, mesmo aqueles que completaram 60 anos antes da vigência da lei que protege a terceira idade. “O consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente no alçar da idade de 60 anos”, afirma a ministra relatora do caso. Procurada, a Amil afirmou, por meio de nota, que não comentaria o assunto.

Recusa de atendimento

Os idosos são os que mais sofrem com negativas das operadoras. Em caso de recusa do atendimento, o consumidor deve procurar a unidade do Procon mais próxima de sua casa para registrar a queixa. A técnica de saúde da entidade, Renata Molina, afirma que a empresa deve apresentar a justificativa da recusa no contrato.

Caso o tratamento seja urgente, o cliente pode entrar na Justiça para requer uma liminar, ou seja, uma tutela antecipada, para realizar o procedimento médico. Com o recurso, o juiz pode liberar o atendimento antes do julgamento do caso, de acordo com sua urgência. Além da Justiça e dos órgãos de defesa do consumidor, os prejudicados devem registrar denúncias na ANS, através do 0800-701-9656 ou pelo site da agência reguladora.

Outro caso

O plano de saúde não pode oferecer tratamento baseado somente em critérios econômicos em caso de doença que coloca em risco a vida do segurado. Com base nesse entendimento, a 6ª Câmara Cível de Justiça do Rio Grande do Sul condenou a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico por se recusar a oferecer a um cliente o tratamento específico indicado pelo médico.

De acordo com o processo 70.016.334.088, o paciente precisava passar por cirurgia de colocação de stent farmacológico. Porém, a Unimed pretendia cobrir somente o uso de stent convencional, cujo valor é inferior ao dispositivo indicado pelo médico.

A decisão pode criar jurisprudência (entendimento comum entre os magistrados) em ações semelhantes movidas por outros segurados. Para a coordenadora jurídica da Pro-Teste, Maria Inês Dolci, “é muito importante decisões como essas, pois chegam às entidades de defesa do consumidor diversos casos em que o paciente tem indicação de uma prótese mais sofisticada, por exemplo, e o plano de saúde só aceita custear a mais barata. É um abuso”.