Dentre outras queixas mais recorrentes estão descumprimento do contrato, não realização de procedimentos de emergência e recusa de reembolso nos casos previstos

Problemas como negativa de cobertura e reajustes abusivos são os mais recorrentes entre os cerca de 45 milhões de usuários de planos de saúde no Brasil. Especialistas do setor também apontam falhas no cumprimento do contrato, não realização de procedimentos de emergência e recusa de reembolso nos casos previstos como destaques na insatisfação do consumidor com o serviço.

Levantamento da própria ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) revela que os convênios médicos de aproximadamente 9 milhões de beneficiários estão abaixo do nível mínimo de qualidade exigido pelo órgão. De acordo com o estudo, essas operadoras, responsáveis por 20% de todos os usuários do país, não atingiram a nota mínima para serem consideradas medianas.

A agência analisou 1.327 empresas ativas em 2007; outras 782 não chegaram a ser avaliadas, pois não enviaram o mínimo de informações necessárias. Resultado: receberam nota zero. Foram analisados critérios como a estrutura de atenção à saúde disponível aos beneficiários, o nível de satisfação informado por esses consumidores e a condição econômica das empresas. A relação na íntegra das empresas analisadas pode ser consultada via internet.

A conclusão do estudo do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) para o setor também não foi nada otimista: em 2008, pelo nono ano consecutivo, problemas com convênios médicos lideraram as queixas no órgão, com 21,8% do total dos registros. Historicamente, mais do mesmo: reajustes abusivos, negação de cobertura para exames, cirurgias e materiais.

Portabilidade

Os problemas persistem em um momento em que os usuários de planos de saúde conseguiram algumas conquistas, embora parciais. A partir do próximo dia 15 de abril, o beneficiário insatisfeito com sua operadora poderá trocar de convênio médico sem necessidade de cumprir novos prazos de carência.

Porém, a portabilidade beneficia somente os usuários de planos individual ou familiar adquiridos após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656-98, ou seja, apenas 15,5% do total de clientes no país, ou 6,3 milhões de pessoas. Ficam de fora os beneficiários de convênios antigos (assinados antes de 1999) e os coletivos.

“A portabilidade será para poucos, já que foi definida de forma restritiva. Para conseguir trocar de plano sem cumprir carência, o consumidor terá de comprovar determinadas situações, o que demandará mais trabalho. A migração deveria ser aprovada automaticamente”, afirma a supervisora institucional da Pro Teste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor), Ana Luisa Ariolli.

As regras para migração prevêem que o usuário esteja com o pagamento em dia com a operadora de origem, assim como ter cumprido os prazos de permanência junto ao plano antigo. Mais: o convênio em vigor deve ser compatível com o plano que o usuário deseja. E a faixa de preço do plano que deseja mudar tem que ser igual ou inferior à do plano de origem.

A portabilidade surgiu como forma de proporcionar mais poder aos consumidores, mas seus reflexos negativos começam a ser sentidos antes mesmo da vigência das novas regras. O procedimento de migração, que tem expectativa de incentivar a concorrência no setor, deve reduzir o preço dos planos para quem já é cliente. Todavia, para novos usuários, o movimento poderá ser inverso, ou seja, novos contratos poderão sofrer alteração de preço.

“O reajuste da mensalidade de um convênio só pode ser efetivado com autorização da ANS e apenas uma vez ao ano. Porém, as operadoras podem reajustar os valores para novos clientes, já que não há restrição no mercado previsto na legislação do setor”, explica a técnica da Fundação Procon de São Paulo, Renata Molina.

Com ampliação da cobertura, preço de novos planos subiu

Reflexos negativos em função de novas regras bem intencionadas também ocorreram com a ampliação do “rol de procedimentos” – relação de todos os serviços que as empresas devem oferecer em seus planos básicos. No ano passado, quando entrou em vigor a nova relação de serviços obrigatórios, os reajustes para novos usuários atingiram 13% somente no Estado de São Paulo, por exemplo.

Obrigatoriamente, as operadoras passaram a ter de oferecer alguns procedimentos cirúrgicos que exigem alta tecnologia, como operações de cataratas a laser e cirurgias com videolaparoscopia (sistema que utiliza uma câmera de vídeo dentro do corpo do paciente). Além disso, devem oferecer ainda, sem custo adicional, vasectomia, laqueadura (ligação das trompas) e colocação de DIU. Nova ampliação dos procedimentos obrigatórios está programada para 2010, conforme informou a ANS.

Idosos são os mais prejudicados

Entre as queixas registradas por usuários de planos de saúde na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor, o destaque fica com problemas relacionados a reajustes abusivos, principalmente para pessoas da terceira idade.

“Temos percebido que os idosos têm desistido dos planos porque eles não podem pagar. O aumento não acompanha a aposentadoria”, diz Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da Pro Teste.

Além dos reajustes anuais, os usuários de planos de saúde têm que pagar a mais conforme a idade avança. Até a sanção do Estatuto do Idoso, em 2003, os idosos tinham seus planos reajustados aos 59 anos e, depois, aos 69. Atualmente, os planos são proibidos de aumentar o valor das mensalidades após os 60 anos – mas isso só é válido para os contratos firmados durante a vigência do Estatuto, ou seja, a partir de 2003.

“Para quem tem mais de 60 anos, as operadoras só podem considerar o reajuste de reposição inflacionária, não considerando aumento por faixa etária, conforme prevê a legislação”, esclarece e técnica da Fundação Procon de São Paulo, Renata Molina.

Se houver qualquer tipo de problema com o plano, o primeiro passo é analisar o contrato. Sendo constatados abusos por parte das empresas, o Idec e a Pro Teste recomendam que o consumidor procure a ANS. Há vários canais de comunicação e é a agência a responsável por negociar com a operadora de planos e coibir eventuais abusos – em caso de reajustes abusivos, se o contrato não trouxer uma cláusula que os regulamente, é a ANS quem determina o valor.

Se, por algum motivo, a agência não puder intervir, aí o usuário deve procurar os órgãos de defesa e a justiça. Já houve casos, por exemplo, de operadoras que reajustaram os planos em quase 100% quando o cliente completou 69 anos. O plano era antigo e, portanto, não estava sob a vigência do Estatuto do Idoso; mas, ao ingressar na justiça, o juiz entendeu que a medida era discriminatória e o caso foi favorável ao idoso, que teve o reajuste diminuído.