Planos coletivos: Entendendo a modalidade mais utilizada no país

Por admin • dez 10th, 2013 • Categoria: Planos de Saúde

Os planos ligados às empresas, sindicatos ou associações carregam regras diferentes dos planos individuais, entenda a diferença.

Os planos coletivos surgiram na década de 1950, atrelados à industrialização do país, quando empresas passaram a oferecer cobertura assistencial aos seus funcionários por intermédio das santas casas de misericórdia. Com o tempo foram criados planos coletivos, que oferecem assistência à saúde do trabalhador e hoje representam 75% do total dos planos no país. Assim, plano coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de plano de saúde para oferecer assistência médica (e em alguns casos, odontológica) às pessoas ali vinculadas. Existem dois tipos de planos coletivos. Um deles é o empresarial, oferecido por empresa a seus funcionários com vínculo empregatício ou estatutário; o outro é o coletivo por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.Nos planos coletivos por adesão tem-se a figura da administradora de benefícios e também da operadora do plano de saúde. A primeira tem a função de assumir o papel administrativo propriamente dito, emitindo boletos, representando os beneficiários na negociação de aumentos e, dependendo do caso, absorver o risco quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os outros sejam prejudicados. Na outra ponta da equação entra a operadora do plano de saúde que é a responsável pelos serviços de assistência médica, incluindo a garantia de recursos e a rede de serviços de saúde para atendimento do beneficiário. Tanto uma quanto a outra devem ter o devido registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que autoriza, regula e acompanha seu funcionamento.Um ponto delicado e que deve ser entendido é que, ao aderir a um plano de saúde coletivo, o beneficiário está aceitando todas as condições negociadas entre a administradora e a operadora de plano de saúde. Ler o contrato é o melhor caminho para evitar surpresas.A questão do reajuste é uma pedra no sapato do beneficiário.

O índice é definido segundo a sinistralidade, ou seja, quanto mais se usa o plano mais ele tende a encarecer. Então, ao se deparar com tratamentos mais caros ou prolongados, a sinistralidade vai pesar, e muito, no reajuste. Entretanto a negociação é livre, isso significa que é preciso fazer valer seus direitos e a empresa poderá negociar com tempo, com baixa sinistralidade em outros anos, com aumento de número de participantes, enfim, saber convencer é o melhor caminho para um reajuste menos salgado. E se a ANS não pode arbitrar esse reajuste, poderá acompanhar de perto as distorções e se movimentar a favor do beneficiário

ANS
A AGÊNCIA E OS PEQUENOS PLANOS

Planos com poucos participantes, ou beneficiários, tem tido um aumento considerável nos últimos anos, segundo informa a ANS. Esse aumento tem respaldo no grande número de famílias que buscam uma alternativa que propicie maior flexibilidade para aumentos de preços, fugindo do caráter empresarial. Esta informação levou a ANS a desenvolver estudos para estabelecer regras mais claras para o reajuste de agrupamento desses planos, levando em consideração a necessidade de uma regra para regular os aumentos de planos com menos de 30 participantes. Com esta medida a ANS acredita que poderá frear eventuais reajustes abusivos.

SERVIÇO
O PLANO COLETIVO E SUAS CARACTERÍSTICAS

O QUE É – Plano contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde, para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas a ela vinculadas, bem como a seus dependentes.

PLANO EMPRESARIAL – É aquele contratado por uma empresa para assistência a seus funcionários (contratados ou em regime estatutário).

PLANO COLETIVO POR ADESÃO – Oferecido por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

QUEM PARTICIPA – Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores, estagiários da empresa contratante. Os dependentes são aqueles até o 3º grau de parentes consanguíneo e até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.

CARÊNCIA – Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, aqueles que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato começam a utilizar os serviços de imediato, sem cumprir carência e nem cobertura parcial temporária. Os novos funcionários e seus dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa para ter direito a ingressar no plano. Caso o ingresso ocorra após esses 30 dias ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência.

REAJUSTES DE MENSALIDADES – Nos planos coletivos o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de plano de saúde e a empresa que contratou o plano. A ANS acompanha esse valor, mas não o determina.

ADMINISTRADORA X OPERADORA – Tenha em mente que administradora vai representar a empresa ou associação que contrata um plano, negociando reajustes ou rede credenciada, enviando boletos e assumindo riscos quando necessário. A operadora é aquela que aparece na carteirinha do plano de saúde, que garante recursos e rede de serviços de saúde, além de ser responsável pelo plano e serviços prestados junto à ANS. Mas lembre-se que as duas precisam ser registradas na agência para poderem trabalhar

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