Para driblar problemas entenda os tipos de reajustes dos planos de saúde

Por admin • nov 17th, 2013 • Categoria: Destaques, Planos de Saúde

Com as altas mensalidades de planos de saúde, é sempre bom saber o que o espera antes de se decidir por algum produto.

Os planos de saúde são necessários, ninguém pode negar, mas também são fonte de dores de cabeça pelos tantos problemas que o consumidor enfrenta: negativa de cobertura, altos reajustes, descredenciamento, e tantos mais. Mas conhecer o que se tem de legislação pode ajudar o consumidor a se defender, ou mesmo a escolher o melhor produto. O Idec, associação voltada para a defesa do consumidor, preparou um roteiro sobre os tipos de reajustes dos planos em suas diversas variantes. Os reajustes que podem ser aplicados são três: anual, por mudança de faixa etária e por sinistralidade. Por partes:

REAJUSTE ANUAL
Este tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos. Porém, o valor aplicado tem sido, normalmente, acima da inflação ao consumidor medida pela IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), o que não é bom para os beneficiários. Mesmo sendo permitido o aumento das mensalidades, algumas regras devem ser atendidas. A primeira é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 – este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). E existem especificidades nos reajustes, dependendo do tipo de contrato ou de sua data de assinatura.
Contratos individuais/familiares novos: O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), assim como deve estar previsto e muito claro no contrato. Para calcular este aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec não considera esta fórmula adequada, pois não tem transparência, já que os planos coletivos têm seus reajustes impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor. Contratos individuais antigos: O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. Segundo o Idec, o grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como “variações monetárias” e “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, o que torna o reajuste uma surpresa para o consumidor. Assim, se o critério do seu contrato não é claro, o seu reajuste deve acompanhar o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Segundo o Idec, outro problema é que, em 2004, algumas grandes operadoras conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Esta medida gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos e, com isso, foram movidas diversas ações contra os planos pelo Idec e pelo Ministério Público, que ainda tramitam na Justiça. O entendimento do Idec é de que este reajuste residual é ilegal e fere o CDC.

Contratos coletivos (sendo antigos ou novos): Os reajustes desses contratos não são regulados pela ANS e, no entendimento do Idec, essa omissão não tem respaldo legal. A Agência entende que nesta modalidade o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. As operadoras, com este poder de reajuste, acabam se interessando mais pelos contratos coletivos. Este vácuo na legislação permite que as operadoras apenas exijam a apresentação de um número de CNPJ para que o contrato seja coletivo, permitindo que famílias e pequenos grupos adquiram o produto sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prática, segundo o Idec, é abusiva. Os reajustes, nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de um para outro.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
Este reajuste vai ocorrer de acordo com a variação da idade do usuário do plano de saúde. Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver claramente escrito no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada uma. E, mesmo previsto, explica o Idec, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez, o que vale para qualquer contrato, seja antigo ou novo. Conforme a associação, para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso – a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos. Depois de 2004, com o Estatuto do Idoso, foi proibido o aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Assim, os contratos assinados depois disso, tiveram a padronização em dez faixas etárias, mas mantendo-se o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa. Segundo o Idec, o que houve, na prática, foi a antecipação dos reajustes, antes concentrados nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, passando a pesar mais nas faixas dos 44 a 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais. A associação considera que a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura. E mais, o Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor) e portanto passível de questionamento. Preste atenção, pois no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

REAJUSTES POR SINISTRALIDADE
Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica, alerta o Idec. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período. O Idec explica que esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e co-participação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Tagged como: ,

Comente