Justiça mantém suspensões aos planos de saúde. Vitória do consumidor!

Por admin • out 18th, 2013 • Categoria: Planos de Saúde

STJ autorizou a agência continuar seu trabalho de punição às operadoras que não cumprem seu papel diante dos beneficiários.

O Superior Tribunal de Justiça (STF), em Brasília, concedeu à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decisão que autoriza a retomada da suspensão da comercialização de planos de saúde que descumprem a legislação e os contratos com os consumidores. Segundo o ministro Felix Fischer, presidente do STJ, “o monitoramento da garantia de atendimento, que resulta nas suspensões, deve ser mantido da forma como é realizado há um ano e meio, pelo interesse público da medida”. Com isso, os 246 planos de 26 operadoras voltam a ter a comercialização suspensa pela ANS. A decisão do STJ tem maior poder, deixando para trás as liminares dos Tribunais Regionais Federais da 2ª Região (no Rio de Janeiro) e da 3ª Região (em São Paulo), que questionaram nos últimos meses o monitoramento e as suspensões aplicadas pela ANS. A Agência usa as reclamações dos beneficiários sobre o descumprimento de prazos pra a realização de consultas, exames e cirurgias, bem como negativas indevidas de cobertura assistencial, para avaliar os planos e seu desempenho. Cada ciclo de monitoramento dura três meses e, caso haja reincidência de irregularidades, daí sim são aplicadas as suspensões.

ENTENDIMENTO E GRUPO TÉCNICO

Conforme demonstra a decisão do STJ, a volta do monitoramento resguarda a proteção à saúde e a ordem pública. “A Justiça restabelece a competência da ANS para realizar o monitoramento da garantia de atendimento, como forma de defesa do consumidor. A Agência mantém seu compromisso com a regulação do setor de saúde suplementar”, declarou o diretor-presidente da ANS, André Longo. “Anunciamos, ainda, que estamos constituindo um Grupo Técnico do Monitoramento da Garantia de Atendimento com o objetivo de aprimoramento permanente de nossa metodologia”, informou Longo.
Este novo Grupo Técnico será constituído agora, com representantes de cada entidade representativa das operadoras de planos de saúde e de defesa dos consumidores, bem como com técnicos da ANS. No último ciclo de monitoramento da garantia de atendimento, o sexto, anunciado em 20 de agosto, 212 planos de saúde de 21 operadoras haviam tido a comercialização suspensa. A eles se somaram outros 34 planos de 5 operadoras que já estavam sob a suspensão de venda desde o quinto ciclo, e que não ajustaram seu atendimento no que se refere aos problemas apontados pelos consumidores. De março até junho deste ano, a ANS recebeu 17.417 reclamações dentro do tema de garantia de atendimento. Este é um número seis vezes maior do que os recebidos no primeiro ciclo, no primeiro trimestre de 2012, quando começou a ação. Neste momento, as suspensões estão protegendo cerca de 4,7 milhões de beneficiários, o que equivale a 9,7% do total dos assistidos por planos de assistência médica no país. O resultado do sexto ciclo, agora retomado, compreende o período entre 19 de março e 18 de junho deste ano. Das 553 operadoras com pelo menos uma reclamação sobre o não cumprimento dos prazos máximos de atendimento ou de outro tipo de negativa de cobertura registrada neste período, 523 são operadoras médico-hospitalares e 30 são de atendimento exclusivamente odontológico.
O monitoramento não serve somente para suspender planos, tendo a função, também, de reativações de planos que melhoraram o atendimento ao seu beneficiário. Do universo monitorado, 125 planos de 6 operadoras puderam retomar a comercialização, sendo reativados.

PREVENÇÃO
A FUNÇÃO DO MONITORAMENTO

Considere como uma medida preventiva o monitoramento da garantia de atendimento. Ele pode significar uma ação antes que se aplique medidas ainda mais rigorosas. As operadoras que não cumprem os critérios da garantia de atendimento definidos pela ANS estão sujeitas a multas, que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em casos de reincidência, pode ser decretado o regime especial de direção técnica, podendo, inclusive, acarretar no afastamento dos seus dirigentes. Outra medida importante foi tomada pela ANS como forma de proteger o consumidor: desde maio deste ano, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a justificar por escrito, em até 48 horas, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento médico, sempre que o usuário assim solicitar. Cada vez que deixarem de informar a cláusula do contrato ou dispositivo legal que explique o motivo da negativa, são penalizadas em R$ 30 mil. A negativa de cobertura é a principal reclamação de usuário, que respondeu por 75,7% das 75.916 reclamações recebidas em 2012. O alerta da ANS é de que o consumidor denuncie sua operadora sempre que não conseguir agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano, dentro do prazo máximo previsto ou, ainda, se tiver negadas as coberturas previstas em contrato. Para isso, poderá utilizar um dos seguintes canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), no site pela Central de Relacionamento (www.ans.gov.br) ou em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras. Para conferir quais operadoras e quais planos estão suspensos, basta consultar o site da ANS, na aba Planos de Saúde e Operadoras, clique em Contratação e Troca de Planos e, por fim, em Planos Suspensos.

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